Пример отчёта

Представлена одна серия аксиальных Т2-взвешенных изображений всего головного мозга, толщина среза около 5 мм. Серии с жироподавлением, FLAIR, диффузионно-взвешенные изображения с картами измеряемого коэффициента диффузии, Т1 до и после внутривенного контрастирования, а также сосудистые программы не выполнялись и в настоящем исследовании не представлены.

В связи с этим не могут быть оценены: ограничение диффузии в содержимом скоплений, в полости резекции и в многокамерном образовании у вертекса (ключевой признак гноя и абсцесса), характер накопления контрастного вещества стенками, капсулой и оболочками, наличие остаточной или продолженной опухолевой ткани, состояние венозных синусов. Мелкие кровоизлияния и продукты распада крови без градиентных или восприимчивых к магнитной неоднородности последовательностей также достоверно не оцениваются.

В правой лобно-теменной области по ходу оперативного доступа определяется прерывание костной пластинки свода черепа протяжённостью около 35 мм в плоскости среза, прослеживаемое на нескольких смежных уровнях, что соответствует трепанационному окну.

Над дефектом мягкие покровы головы резко утолщены и отёчны: их толщина достигает 20-25 мм против 6-8 мм на противоположной стороне. В подапоневротическом пространстве определяется скопление жидкостного сигнала размерами примерно 33 х 25 мм в плоскости среза и до 30-35 мм в краниокаудальном направлении, с неровными утолщёнными стенками. Подкожная клетчатка вокруг диффузно инфильтрирована.

На противоположной, левой, стороне мягкие ткани обычной толщины и структуры, кости свода на всём доступном протяжении непрерывны.

Над правой лобно-теменной областью, в проекции трепанационного окна, между внутренней пластинкой и корой определяется экстрааксиальное скопление серповидной формы толщиной до 10-12 мм и протяжённостью около 60 мм, с сигналом, несколько превышающим сигнал ликвора в бороздах. Скопление прослеживается на нескольких смежных уровнях конвекситальной поверхности, прилежащие борозды поджаты.

Над левым полушарием экстрааксиальные пространства не расширены, конвекситальные борозды прослеживаются симметрично, дифференцировка серого и белого вещества сохранена. Базальные цистерны на уровне среднего мозга и моста свободны, охватывающая цистерна прослеживается с обеих сторон.

В правой лобной доле определяется послеоперационная полость с жидкостным содержимым размерами около 20 х 22 мм в плоскости среза, с прослеживаемой по периферии более чёткой стенкой, окружённая обширной зоной гиперинтенсивного сигнала в белом веществе с максимальным поперечным размером около 55-60 мм и протяжённостью в краниокаудальном направлении не менее 40 мм; зона отёка распространяется на семиовальный центр и подкорковые отделы, кортикальные борозды в этой области сглажены, дифференцировка серого и белого вещества смазана.

Парасагиттально справа у вертекса, отдельно от послеоперационной полости и выше неё, определяется округлое объёмное образование поперечником около 22 х 23 мм в плоскости среза и не менее 18-20 мм в краниокаудальном направлении. Образование имеет замкнутую чётко очерченную капсулу и отчётливо многокамерное строение: внутри прослеживается группа сливающихся дочерних камер, разделённых тонкими перегородками, с содержимым, по сигналу отличающимся от свободного ликвора. Вплотную к образованию медиально прилежит дополнительная округлая камера поперечником около 10 мм. Окружающее белое вещество отёчно. Подобное многокамерное образование с капсулой у больного с лихорадкой через месяц после трепанации в первую очередь подозрительно на абсцесс головного мозга с дочерними камерами; альтернативы - кистозная остаточная или продолженная опухолевая ткань и организующееся кровоизлияние с капсулой.

Смещение срединных структур влево минимальное, ориентировочно 3-4 мм на уровне тел боковых желудочков; базальные цистерны сохранены, признаков дислокации ствола и вклинения на доступных срезах не выявлено.

В левом полушарии очаговых изменений сигнала на Т2-взвешенных изображениях не определяется. Ствол мозга на уровне среднего мозга, моста и продолговатого мозга однороден, симметричен. Полушария и червь мозжечка симметричны, очаговых изменений в них не определяется; миндалины мозжечка расположены обычно, каудальной дислокации на уровне краниовертебрального перехода не выявлено.

Боковые желудочки умеренно асимметричны за счёт компрессии переднего рога и тела правого бокового желудочка прилежащей зоной отёка и послеоперационной полостью; левый боковой желудочек обычной ширины. Третий желудочек не расширен, срединно расположен, четвёртый желудочек обычной формы и ширины, симметричен.

Расширения желудочковой системы, указывающего на развитие гидроцефалии, не определяется. Содержимое желудочков на Т2-взвешенных изображениях однородно, уровней и включений не выявлено, эпендима не утолщена, однако достоверная оценка вентрикулита без диффузионно-взвешенных и постконтрастных изображений невозможна - при сохраняющейся лихорадке и подозрении на абсцесс этот диагноз данным исследованием не исключается.

Селлярная и хиазмальная области: гипофиз и супраселлярная цистерна прослеживаются, объёмных образований на доступных срезах не выявлено; при толщине среза 5 мм в аксиальной плоскости оценка этой области ограничена.

Пинеальная область и четверохолмная цистерна прослеживаются, цистерна не деформирована, объёмных образований не определяется. Мосто-мозжечковые углы свободны и симметричны с обеих сторон, внутренние слуховые проходы симметричны, дополнительных образований в них не выявлено. Краниовертебральный переход без особенностей.

Кости свода черепа, помимо описанного трепанационного дефекта справа, обычной структуры. Основание черепа и височные кости на доступных срезах без явных деструктивных изменений. Ячейки сосцевидных отростков с обеих сторон пневматизированы, содержимого повышенного сигнала в них не определяется - данных за мастоидит нет.

Придаточные пазухи носа: верхнечелюстные, решётчатые и клиновидная пазухи на доступных уровнях преимущественно воздушны; отдельные участки утолщения слизистой оболочки не превышают 3-4 мм и не сопровождаются формированием уровней жидкости - убедительных данных за синусит как источник лихорадки не получено.

Орбиты симметричны, глазные яблоки обычной формы, ретробульбарная клетчатка и зрительные нервы на доступных аксиальных срезах без очаговых изменений; прицельная оценка орбит на специализированных последовательностях не проводилась.

Прямых вопросов в представленных сведениях не сформулировано, изложены обстоятельства: трепанация с удалением опухоли месяц назад и текущая лихорадка до 38 градусов.

По данным исследования картина соответствует состоянию после удаления опухоли правой лобной доли: имеются послеоперационная полость, перифокальный отёк, трепанационный дефект.

Наиболее вероятное объяснение лихорадки по данным настоящего исследования - инфекционное осложнение оперативного вмешательства. В пользу этого говорят выраженный отёк и инфильтрация мягких тканей в зоне доступа, подапоневротическое скопление жидкости, экстрааксиальное скопление над правым полушарием и, что наиболее важно, округлое многокамерное образование с капсулой поперечником до 23 мм парасагиттально справа у вертекса, типичное по строению для абсцесса с дочерними камерами. Разграничить обычный послеоперационный выпот и нагноение (нагноившуюся серому, эпидуральную эмпиему, абсцесс), а также отличить абсцесс от кистозной остаточной опухоли на основании только Т2-взвешенных изображений невозможно: для этого необходимы диффузионно-взвешенные изображения с картой измеряемого коэффициента диффузии и исследование с внутривенным контрастированием. Дообследование и консультация нейрохирурга требуются в неотложном порядке.

Выполнены аксиальные T2, T2 с подавлением жира и T1, корональные T2, T1 и STIR, сагиттальные изображения по протонной плотности с подавлением жира. Контрастное усиление не проводилось, диффузионно-взвешенные изображения и карта измеряемого коэффициента диффузии не получены - оценка накопления контраста и истинного ограничения диффузии не выполнялась.

Существенные ограничения. Диагностические серии охватывают таз и область тазобедренных суставов приблизительно от уровня седалищных бугров до гребней подвздошных костей. Уровни проксимальных и средних отделов бёдер ниже седалищных бугров, а также уровни выше входа в таз представлены только служебными калибровочными сериями с размером элемента изображения около 7,5 мм; тканевого контраста на них нет, поэтому структуры этих уровней по существу не оценены, и отсутствие изменений в них утверждать нельзя.

Два сагиттальных среза на уровне медиальной половины правой головки бедренной кости получены с резко сниженным разрешением, что создаёт неоцененный промежуток шириной около 12-18 мм в правом тазобедренном суставе. Часть корональных T2-изображений задних отделов также представлена в сниженном разрешении; выводы по этим уровням сделаны по STIR и T1.

Артефакты: неполное подавление жира по периферии поля обзора на всех последовательностях с жироподавлением (передняя брюшная стенка, боковые поверхности бёдер и боковые стенки живота, нижние углы кадра) - в этих зонах отёк клетчатки не оценивается и яркость не должна трактоваться как патология; в частности, у крайнего левого латерального края поля обзора зона повышенного сигнала на изображениях с подавлением жира по форме и положению полностью повторяет складку подкожного жира и объёмного субстрата на T1 и T2 не имеет. Дополнительно: лёгкая ротация таза при укладке, имитирующая право-левую асимметрию; пульсационные артефакты по передней брюшной стенке. Металлоконструкций, эндопротезов и артефактов от металла не выявлено ни на одной серии.

В головке левой бедренной кости, преимущественно в передне-верхнем и центральном отделах, и в прилежащем отделе вертлужной впадины костный мозг изменён: сигнал повышен на изображениях с подавлением жира, на STIR и на сагиттальных изображениях по протонной плотности с подавлением жира, на T1 в той же зоне сигнал пёстрый и заметно ниже нормальной жировой яркости, отчётливо отличаясь от однородно жирового костного мозга справа. Размеры участка в плоскости среза до 20 x 15 мм на аксиальных изображениях, до 40 x 30 мм на корональных и до 40-45 мм на сагиттальных, то есть изменения охватывают значительную часть головки; краниокаудальная протяжённость около 25-30 мм. Форма головки округлая, поперечник около 45-48 мм, сферичность и субхондральная пластинка сохранены, уплощения и импрессии не определяется. Убедительной линии низкого сигнала по типу двойной линии и линии субхондрального перелома не прослеживается, однако при имеющейся толщине срезов и отсутствии тонких косых серий эти признаки могли быть не разрешены.

Вокруг головки левой бедренной кости прослеживается дугообразный ободок жидкостного сигнала толщиной 3-4 мм на протяжении около 35-40 мм, справа аналогичный ободок тоньше (2-3 мм). В вертлужной ямке слева определяются мелкие участки повышенного сигнала до 9 x 12 мм и 7 мм, вдоль передней поверхности шейки - тонкая полоска повышенного сигнала длиной 25-30 мм и толщиной менее 3 мм. Совокупно это соответствует минимальному количеству внутрисуставной жидкости, частично на грани нормы.

У нижне-латерального контура сустава, ниже уровня головки, определяется отдельный отграниченный фокус резко повышенного на STIR сигнала около 15 x 15 мм, описанный ниже как самостоятельная находка.

Суставная щель левого тазобедренного сустава прослеживается на всём доступном протяжении, выраженного концентрического сужения и грубых краевых костных разрастаний не определяется. Суставной хрящ и вертлужная губа прицельно не оценивались - при имеющихся толщине среза и разрешении эти структуры не разрешаются.

Головка правой бедренной кости округлая, поперечник около 45-48 мм, кортикальный контур ровный и непрерывный, костный мозг однородно жировой (тёмный на изображениях с подавлением жира, яркий на T1), участков отёка, склероза, кист и зон импрессии не выявлено. Суставная щель прослеживается равномерно, конгруэнтность сохранена, значимого выпота не определяется.

У задне-нижнего контура головки правой бедренной кости определяется хорошо очерченный фокус жидкостной интенсивности овоидной формы размерами около 10 мм (передне-задний) x 19 мм (краниокаудальный), прослеживаемый в медиально-латеральном направлении на протяжении 18-24 мм; на смежных уровнях он распадается на отдельные округлые фокусы 6-12 мм и по форме примыкает к контуру головки и шейки, повторяя ход суставного заворота. Прилежащий кортикальный контур головки и шейки сохранён, краевого костного дефекта не определяется. Структура описана ниже как отдельная находка.

Медиальная половина правой головки бедренной кости на двух сагиттальных уровнях (промежуток около 12-18 мм) в сагиттальной плоскости фактически не оценена из-за резко сниженного разрешения этих срезов; эта зона оценивалась только по аксиальным и корональным изображениям.

Крылья и тела подвздошных костей, седалищные кости и седалищные бугры, нижние ветви лобковых костей: костный мозг жировой, однородный, кортикальные контуры непрерывные, очагов деструкции и зон перестройки не выявлено, за исключением описанной выше зоны в области левого тазобедренного сустава.

Крестец: структура костного мозга однородная, крестцовые отверстия симметричны, очагов деструкции не выявлено. Крестцово-подвздошные сочленения прослеживаются с обеих сторон, суставные щели симметричны, грубых эрозий, анкилоза, субхондрального отёка и жировой перестройки околосуставных отделов не выявлено; тонкие изменения (мелкие эрозии, ограниченный субхондральный отёк) при имеющемся разрешении и без косых корональных серий прицельно не оценивались - достоверно подтвердить или исключить сакроилеит по данному исследованию нельзя.

Лобковое сочленение: суставная щель симметрична и не расширена, грубой деструкции, широкой жидкостной щели и выраженного парасимфизарного отёка костного мозга не выявлено. По средней линии кпереди на уровне немного выше сочленения определяется звездчатый участок повышенного сигнала около 16 x 12 мм, наиболее вероятно соответствующий шейке мочевого пузыря и уретре; небольшое количество жидкости в щели лобкового сочленения этим исследованием полностью не исключается, поскольку срединных сагиттальных срезов этой зоны нет.

Большие и малые вертелы: костный мозг однородный (на сагиттальных изображениях с подавлением жира в области большого вертела слева сигнал равномерно низкий), контуры ровные; крупных (более 10 мм) скоплений жидкости в проекции вертельных сумок с обеих сторон не выявлено. Небольшой вертельный бурсит и частичное повреждение сухожилий средней и малой ягодичных мышц при имеющемся разрешении не исключаются - эти сухожилия прослежены лишь фрагментарно и прицельно не оценивались.

Ягодичные мышцы, подвздошно-поясничные, приводящие мышцы, наружные ротаторы (грушевидная, близнецовые, запирательные, квадратная мышца бедра), задняя группа мышц бедра с обеих сторон в пределах поля обзора: объём и сигнал симметричны, жировой перестройки, отёка, надрывов и скоплений жидкости не выявлено. Проксимальные места прикрепления задней группы мышц бедра к седалищным буграм: сухожилия однородно гипоинтенсивные, без разволокнения, отрыва и перитендинозной жидкости. Область начала приводящих мышц у лобковых костей - без отёка.

По латеральной и задне-латеральной поверхности левого бедра кнаружи от межвертельной области определяются извитые трубчатые структуры повышенного сигнала калибром до 6-8 мм, занимающие в плоскости среза зону до 35-40 мм, с краниокаудальной протяжённостью около 24 мм; справа аналогичные структуры тоньше (3-4 мм). Картина наиболее соответствует расширенным подкожным и перфорантным венам; оформленной жидкостной полости вертельной сумки и утолщения сухожилий в этой зоне не прослеживается.

Левая паховая область: паховый канал и область глубокого пахового кольца в доступном объёме без грыжевого содержимого (петель кишки, сальника) и без отграниченных скоплений жидкости; приводящие мышцы слева по объёму и сигналу симметричны правым. Оценка ограничена разрешением и расположением этой зоны между уровнями диагностических серий.

Сухожилия средней и малой ягодичных мышц в месте прикрепления к большому вертелу, а также подвздошно-поясничная сумка прицельно не оценивались.

Седалищные нервы прослежены только на ограниченном протяжении - от подъягодичного уровня до уровня седалищных бугров. На уровне седалищного бугра слева в задне-медиальном жировом пространстве определяется округлая структура поперечником около 12-15 мм, справа в симметричной позиции - около 9-10 мм; окружающая жировая клетчатка сохранена, убедительного повышения сигнала внутри структуры не прослеживается, часть её объёма может формироваться прилежащими сосудами. Различие находится на грани разрешения и достоверным признаком невропатии не является. Выше седалищной вырезки, в подгрушевидном отверстии и в полости таза ход седалищных нервов и пояснично-крестцовое сплетение прицельно не оценивались - разрешения имеющихся серий для этого недостаточно.

Поясничный отдел позвоночника (тела позвонков, межпозвонковые диски, позвоночный канал, дуральный мешок, конус спинного мозга, корешки конского хвоста, межпозвонковые отверстия, дужки и остистые отростки) в поле обзора исследования не вошёл и не оценивался. Уровень пояснично-крестцового перехода попадает лишь в самые краниальные срезы и диагностического качества на них не имеет: межпозвонковый диск, позвоночный канал и корешки на них не дифференцируются. Грыжу диска, стеноз позвоночного канала и компрессию корешков L5 и S1 слева по данному исследованию ни подтвердить, ни исключить нельзя.

Металлоконструкций и артефактов от металла не выявлено, костных дефектов в пределах видимых отделов таза и крестца не определяется. Вместе с тем строго по средней линии сзади на пояснично-крестцовом уровне определяется округлое образование около 20-25 мм жидкостного сигнала (описано ниже отдельной находкой); среди возможных его причин - отграниченное скопление жидкости или рубцовые изменения по ходу заднего хирургического доступа, поэтому утверждать, что следов перенесённых вмешательств нет, по данному исследованию нельзя. Задние элементы поясничных позвонков и задние околопозвоночные мягкие ткани выше пояснично-крестцового перехода в поле обзора не вошли; состояние после возможной операции на позвоночнике требует оценки по прицельному исследованию поясничного отдела и сопоставления с анамнезом и осмотром кожи (наличие послеоперационного рубца).

Предстательная железа увеличена: в плоскости среза около 50 мм поперечно и 43 мм передне-задне, структура неоднородная, с множественными сливающимися узлами в центральных отделах и точечными включениями 4-7 мм, контур чёткий и ровный, выхода за капсулу не определяется. Картина соответствует доброкачественной гиперплазии. Краниокаудальный размер и объём железы измерить нельзя - железа выходит за нижнюю границу серии; прицельная оценка периферической зоны без диффузионно-взвешенных изображений и контрастного усиления не проводилась.

Мочевой пузырь резко растянут: поперечный размер около 115-120 мм, вертикальный около 85-90 мм. Содержимое однородное, стенка тонкая и равномерная (до 2-3 мм), внутрипросветных и пристеночных образований не выявлено. Растянутый пузырь оттесняет структуры таза кверху и ухудшает оценку срединных подпузырных структур.

Семенные пузырьки симметричные, обычной извитой формы, без утолщения стенок. Прямая кишка спавшаяся, стенка не утолщена, периректальная клетчатка без инфильтрации. Свободной жидкости в полости малого таза не выявлено. Промежность, корень полового члена, мошонка и яички - обычного сигнала, симметричны, объёмных образований и крупных гидроцеле не выявлено. Увеличенных лимфатических узлов по ходу подвздошных сосудов не выявлено; паховые лимфоузлы единичные, до 8-10 мм по короткой оси, с сохранёнными жировыми воротами.

Паховые каналы и области глубоких паховых колец в корональной плоскости прослежены лишь ориентировочно: убедительных признаков паховой или бедренной грыжи не выявлено, однако при имеющемся разрешении и расположении этих зон между уровнями диагностических серий небольшая грыжа, особенно вправляющаяся, по данному исследованию не исключается.

Подкожная жировая клетчатка бёдер, ягодичных областей и задней поверхности таза в зонах, свободных от артефакта жироподавления, однородная, без отёка, гематом и объёмных образований. Кожа без дефектов, свищевых ходов и дренажей в пределах просмотренных уровней; исключение - описанное ниже округлое образование по средней линии сзади на пояснично-крестцовом уровне. По передней брюшной стенке, боковым стенкам живота и по боковым поверхностям бёдер оценка клетчатки на последовательностях с жироподавлением невозможна из-за неполного подавления жира.

В подкожной клетчатке правой передне-латеральной области таза и проксимального отдела бедра определяются яркие на STIR ветвящиеся линейные структуры шириной до 5-8 мм, занимающие зону около 50 x 90 мм, без объёмного компонента; слева они выражены слабее. Наиболее вероятно - подкожные вены и лимфатические сосуды.

Бедренные и подвздошные сосуды прослеживаются с обеих сторон, симметричны, признаков аневризматического расширения и тромбоза по косвенным признакам не выявлено; оценка без контрастного усиления.

1. Боли в левом тазобедренном суставе. В левом тазобедренном суставе найден морфологический субстрат, способный объяснять боль: изменение сигнала костного мозга головки левой бедренной кости и прилежащего отдела вертлужной впадины (до 20 x 15 мм в плоскости аксиального среза и до 40-45 мм в корональной и сагиттальной плоскостях) в сочетании с минимальным количеством жидкости в заворотах сустава и отграниченным жидкостным фокусом около 15 мм у нижне-латерального контура сустава. Такая картина неспецифична: она встречается при отёке костного мозга перегрузочного характера, транзиторном остеопорозе головки бедренной кости, стрессовом повреждении и при ранней (дообвальной) стадии асептического некроза. Форма головки сохранена, признаков коллапса нет - это благоприятный признак. Разграничить эти состояния по данному исследованию нельзя: для этого требуются прицельные тонкие срезы тазобедренного сустава с подавлением жира в косых плоскостях, T1 всего сустава и исследование с внутривенным контрастированием.

2. Боли по всей левой ноге и в пояснице. На этот вопрос данное исследование ответить не может. Поясничный отдел позвоночника, межпозвонковые диски, позвоночный канал и корешки L4-S1 в поле обзора не вошли, а ход левого седалищного нерва прослежен лишь на коротком отрезке в области седалищного бугра, где выявлена недостоверная, в пределах погрешности, асимметрия его поперечника (около 12-15 мм слева против 9-10 мм справа). Боль, распространяющаяся по всей ноге и сочетающаяся с болью в пояснице, типична для корешковой компрессии на поясничном уровне, поэтому требуется отдельная МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Уровни средней трети бёдер в этом исследовании покрыты только служебными сериями и по существу не оценены, что дополнительно ограничивает поиск причин боли по ходу всей ноги.

3. Боль в паховой области слева при наклоне к левой стопе. Убедительной причины именно в паховой области не найдено: приводящие мышцы и места их прикрепления к лобковым костям симметричны и без отёка, выраженного отёка костного мозга по краям лобкового сочленения и широкой жидкостной щели не определяется, грыжевого содержимого в левом паховом канале не выявлено, паховые лимфоузлы не увеличены. Вместе с тем паховые каналы и области глубоких паховых колец оценены лишь ориентировочно, поэтому небольшая паховая или бедренная грыжа не исключена; также не оценивались суставной хрящ и вертлужная губа левого сустава, повреждение которой может давать именно паховую боль при сгибании и приведении. Наиболее вероятным источником паховой боли по имеющимся данным остаётся сам левый тазобедренный сустав, поскольку боль в нём классически проецируется в пах.

4. Дополнительно. По средней линии сзади на пояснично-крестцовом уровне имеется округлое образование около 20-25 мм с сигналом жидкости; его следует сопоставить с осмотром этой области (пальпируемое подкожное образование, послеоперационный рубец) или с наружной меткой, если она использовалась при укладке. Также обнаружены не связанные с жалобами изменения мочевых путей - увеличенная предстательная железа и резко растянутый мочевой пузырь; это требует консультации уролога с измерением остаточной мочи, независимо от ортопедической ситуации.